WeChat ID psychiatry-salon Intro 分享国内外中枢神经领域的前沿动态、研究进展，获取最新CNS医学资讯。 本文是斯坦福大学医学中心的三位专家发表在美国精神病学杂志上的病例报告。 氯氮平的使用指南最近有所改变，如果精神疾病的风险远远超过严重中性粒细胞减少复发的风险，氯氮平就可以继续使用。 本案例为19岁白人男性分裂情感障碍患者，病史5.4年，连续三次氯氮平试验后，出现了粒细胞缺乏症。通过同时使用氯氮平和粒细胞集落刺激因子（G-CSF），患者随后的精神症状和中性粒细胞绝对值（ANC）达到了长期稳定。 患者首次使用氯氮平是为了治疗致残精神病性症状，在此之前进行了多种抗精神病药试验。9个月后，发生了粒细胞缺乏症（最低ANC：70个细胞/毫升；正常范围：1500-6700个细胞/毫升），按照处方指南停止使用氯氮平。根据之前的报道，一段有时间限制的G-CSF治疗恢复了ANC标准，患者在锂盐、利培酮、阿塞那平、齐拉西酮、奥氮平联合使用的情况下达到了短暂的稳定状态，但重要功能并未恢复。接下来的2.5年，患者多次住院治疗难治性妄想、幻觉、攻击，ECT也不起作用。 越来越多的证据支持在使用G-CSF的情况下，可以再次服用氯氮平。于是，给予患者氯氮平并结合G-CSF（每周2次，300μg，5.6μg/kg/周）治疗。16天后，停用G-CSF，ANC保持在正常范围内。但G-CSF停用30天后，严重粒细胞缺乏症复发（最低点低于检测限）。停用氯氮平，中性粒细胞减少导致发烧，患者住进了内科，使用G-CSF和抗生素后症状得到了稳定，未出现感染。 考虑到精神病症状严重程度，医生与患者及其家属讨论了进行第三次氯氮平试验的利弊。决定重新开始使用氯氮平，并每周注射2次300μg的G-CSF。精神病症状很快得到改善，但在第68天粒细胞缺乏症复发（最低ANC：300个细胞/毫升）。氯氮平被停用，为使ANC提高至正常范围的上限水平，开始每日皮下注射480μg的G-CSF。造成中性粒细胞减少的非药物相关原因被排除，包括先天性或后天性的骨髓疾病。 再次试验失败，患者的治疗风险备受关注，但根据具体病情，临床医生仍决定再次使用氯氮平，并结合使用高剂量的G-CSF（480μg，每周2次 [9μg/kg/周]）。根据周期性中性粒细胞减少患者的经验，制定了明确的ANC给药参数：ANC目标5000-30000个细胞/μL；维持剂量ANC＞25000个细胞/μL；附加剂量ANC＜5000细胞/μL。选择最低阈值，因为患者的病史表明ANC＜3000可能会发生粒细胞缺乏症。缺乏可识别的中性粒细胞减少遗传潜因，高ANCs引起的骨骼疼痛、皮疹或脾脏肿大等证据，因此，对高ANCs的风险担忧较少。 随后的380天（比最初疗程长83天），患者的精神症状响应良好（氯氮平日剂量700mg，12小时血药浓度最低值为755ng/ml），ANC稳定（平均ANC15770；中值ANC10500；ANC范围3700-51300个细胞/μL）。根据G-CSF剂量和ANC响应的累积相关信息，G-CSF剂量最终被调整为480μg/每5天（6.4μg/kg/周）。本研究期间，患者与家人一起居住，自己服用氯氮平和G-CSF，并在服用G-CSF前后，每周进行CBC监测。 陆林教授：精神外科学概论及国内外最新进展 张建平教授：抗精神病药物的药物基因组学研究 长期服用丙戊酸钠诱发高血氨症，解决方案来了！ Freeman Jr G M, Martin B A, Hu R J. G-CSF Dosing to Prevent Recurrent Clozapine-Induced Agranulocytosis[J]. American Journal of Psychiatry, 2016, 173(6): 643-643. 大话精神编译，转载请注明出处。投稿请联系：dahuajingshen@126.com     长按，识别二维码，关注公众号 Author requires users to follow Official Account before leaving a comment Write a comment Write a comment Loading Most upvoted comments above Learn about writing a valuable comment Scan QR Code via WeChat to follow Official Account